건강검진 결과 기록지

굵은 선 안에만 작성해주세요

수검자성명		주민등록 번호		전화번호	자택
					핸드폰
주 소				E-mail
				건강검진 결과통보서 수령방법			□ 우편 □ E-mail

구분

검사항목

결        과

검사항목

결        과

계측검사

혈압

(최고/최저)

/         mmHg

맥박

신   장

㎝

시력 (좌/우)

/          □ 교정

체   중

㎏

청력 (좌/우)

□ 교정

	500	1000	2000	3000
좌
우

허 리 둘 레

㎝

진찰 및 상담	과거병력	(진단) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
		(약물) 1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦기타(암포함)】
		(외상 및 후유증) 1.무 2.유 (일반상태) 1.양호 2.보통 3.불량
	가족력	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타(암포함)】
	B형간염	(바이러스보유) 1. 유 2. 무 3. 모름
	생활습관	1.흡연(①양호 ②개선필요) 2.음주(①양호 ②개선필요) 3.신체활동(①양호 ②개선필요) 4.체중(①양호 ②개선필요)
바로조치							적극적인 관리
판정	□ 정상A
	□ 정상B		①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ⑨기타질환관리 (1.혈색소과다 2.저체중 3.난청 4.시력저하 5.기타 )
	□ 일반 질환의심		①폐결핵 ②기타흉부질환 ③이상지질혈증 ④간장질환 ⑤신장질환 ⑥빈혈증 ⑦골다공증 ⑧기타질환( )
	□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심
	□ 유질환자			①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵
판정일					검진의사	면허(자격)번호		94279
20 년 월 일						의사명		이 경 남 (서명)

건강검진 문진표

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 작성하여야만 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

질환력(과거력, 가족력)

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	진단		약물치료
뇌졸중(중풍)	예	아니오	예	아니오
심근경색/협심증	예	아니오	예	아니오
고혈압	예	아니오	예	아니오
당뇨병	예	아니오	예	아니오
이상지질혈증	예	아니오	예	아니오
폐결핵	예	아니오	예	아니오
기타(암포함)	예	아니오	예	아니오

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

뇌졸중(중풍)	예	아니오
심근경색/협심증	예	아니오
고혈압	예	아니오
당뇨병	예	아니오
기타(암포함)	예	아니오

3. B형간염 바이러스 보균자입니까?    ① 예     ② 아니오    ③ 모름

흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 아니오 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

5. 지금까지 궐련형 전자담배 (가열담배, 예)아이코스, 글로, 릴 등)을 피운적 있습니까?

① 아니오 (☞ 6번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

5-1. 현재 궐련형 전자담배 (가열담배) 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은지 년

6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 예 (☞ 6-1번 문항으로 가세요)

② 아니오

6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니오	② 월 1-2일	③ 월 3-9일    ④ 월 10-29일    ⑤ 매일

음주

※ 지난 1년간

7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도 입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (    )번      ③ 1년에 (    )번      ④ 술을 마시지 않는다.

7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

*잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한곳에만 작성 해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

7-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한곳에만 작성 해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

신체활동 (운동)

8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까?  주당 (    )일

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

8-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?

하루에 (    ) 시간 (    ) 분

9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?	주당 (    )일

* 8번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스,  보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

9-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?

하루에 (    ) 시간 (    ) 분

10. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

주당 (    )일

* 아래의 예방접종을 하셨습니까?

폐구균		대상포진		자궁경부암백신
50세 이상 생애 1회만 접종합니다.				45세미만 3회 접종합니다.